Рейтинг: 1 182

Кровотечение – это выход крови из сосудистого русла в результате травмы. Наиболее известными являются наружные кровотечения, когда кровь вытекает в окружающую среду и человек может заметить его самостоятельно. Но существуют еще и внутренние кровотечения, одним из видов которых является аррозивное кровотечение.

Что это такое

И так, что такое аррозивное кровотечение? Внутренними кровотечениями называются те, которые сопровождаются вытеканием и скоплением крови в полостях тела.

Однако почему внутреннее аррозивное кровотечение является отдельным типом повреждения и что это за болезнь? Этот вид кровотечения развивается вследствие повреждения сосудистой стенки, которое происходит в результате роста опухолей и их распада, а также при разрушении сосудов в случае длительных процессах изъязвления при некрозах, деструктивных процессах.

Наибольшую опасность представляет собой аррозивное кровотечение, если оно вызвано повреждением крупных кровеносных сосудов. При этом значительное количество крови может накапливаться в легких, желудке, мочевом пузыре и других полых органах тела.

Процесс тяжелых кровотечений представляет чрезвычайную угрозу не только для человеческого здоровья, но и для жизни в целом, поэтому требует незамедлительного диагностирования и лечения.

Внутреннее кровотечение

Причины

Причины аррозивного кровотечения у человека являются острые и хронические заболевания, среди которых выделяют:

• онкологические заболевания молочных желез, прямой кишки, желудка – сосуды человека травмируются в ходе роста и распада новообразований;
• язвенная болезнь желудка – стенки сосудов повреждаются в следствие продолжительного действия на них желудочного сока;
• внематочная беременность – стенки фаллопиевой трубы, а, следовательно, и ее сосуды, разрушаются ворсинками растущего хориона;
• туберкулез – под действием казеозного некроза;
• гнойный аппендицит – влияние на сосуды протеолитических ферментов;
• атеросклероз сосудов, сопровождающийся образованием язв;
• брюшной тиф;
• огнестрельные ранения и прочее.

Язва желудка может спровоцировать внутреннее кровотечение

Симптомы

Симптомы аррозивного кровотечения разнообразны и зависят от того, где располагается пораженный сосуд. Однако возможно выделить общие признаки внутреннего кровотечения, при наличии которых можно заподозрить эту патологию.

Сюда относится:

О локализации места кровотечения можно также сделать выводы, исходя из патологических примесей в биологическом материале. Так, при желудочном кровотечении рвотные массы будут содержать примесь коричневой крови (переваренной), а опорожняться человек будет меленой (наличие крови в кале).

Желудочно-кишечные кровотечения — кровь в рвотных массах будет алого цвета. При легочном кровотечении кровь будет содержаться в отхаркиваемой мокроте, а при аррозивном повреждении мочевыделительной системы – в моче.

Общая слабость организма

Диагностика

Для диагностики аррозивного кровотечения на сегодняшний день применяют следующие методы исследования:

• эндоскопическое обследование – для обследования желудка, прямой кишки;
• ангиография – обследование сосудов, расположенных в полости черепа;
• лапароскопический метод – для уточнения локализации кровотечения при подозрении расположения источника в брюшной полости;
• рентгенологический метод, проведение плевральной пункции – с целью диагностирования легочных кровотечений;
• рентгенологический метод, проведение пункции перикарда – при подозрении кровопотери в сердечно- сосудистой системе.

Лечение

• План и лечение аррозивного кровотечения, так же, как и прогнозы выздоровления человека зависят от многих факторов: своевременного выявления, тяжести провоцирующей патологии, общего состояния организма и его защитных резервов, и многих других.
• Первоочередно терапия при установлении данного диагноза будет направлена на остановку кровотечения, с этой целью применяется гемостатическая и медикаментозная терапия, оперативное вмешательство.

Аррозивное кровотечение — что это

Аррозивное кровотечение – это форма кровопотери, которая развивается вследствие повреждения сосудистой стенки (аррозии) опухолью, очагом воспаления или некроза. Такая форма патологического процесса отличается внутренними кровоизлияниями в органах.

Причины аррозивных кровопотерь

К такой форме нарушения целостности сосудов приводят многие серьезные патологии в организме человека.

Механизмы многих заболеваний могут создавать условия для травмирования и повреждения сосудистых стенок, что приводит к внутренним потерям крови с поражением органов.

Частые причины кровопотерь аррозивного типа следующие:

1. Воспаление аппендикса. Отмечается повышенная выработка специфических ферментов, которые разъедают сосудистые стенки;
2. Язвы желудка и кишечника. Формируются очаги прободения стенок органов и сосудов.
3. Туберкулез легких. Образуются некротизированные участки в тканях легких и сосудов, которые их снабжают кровью;
4. Раковые опухоли в пищеварительной системе и других органах. Аррозии образуются преимущественно в местах, где происходит отрыв и распадение сформировавшейся опухоли;
5. Внематочная беременность. Приводит к разрывам труб и сосудов растущим зародышем;
6. Огнестрельные раны.
7. Атеросклеротическое поражение сосудов. Холестериновые бляшки в месте прикрепления к сосудистой стенке приводят к ее повреждению и нарушению целостности.
8. Инфекции, в особенности тиф.
9. Тяжелые воспалительные болезни по типу гангрены, панкреатита и т. д.
10. Некрозы аорты при деструктивных формах воспалительных процессов в крупных сосудах.
11. Инфаркт миокарда.
12. Кисты в местах кровоизлияний.
13. Гематомы в разных органах, в особенности в головном мозге.

Своевременное лечение указанных серьезных патологий часто позволяет избежать таких опасных осложнений, как аррозивные кровотечения.

Симптоматика и диагностика аррозий

Проявления нарушения характеризуются особенностями локализации патологического процесса. Общими проявлениями являются следующие:

• рвота;
• приступы тошноты;
• головокружения;
• учащение ритма сердца;
• головные боли;
• ощущение шума в ушах;
• падение давления;
• боли за грудиной и в области сердца;
• потеря сознания;
• частое дыхание, одышка;
• выделение холодного пота.

Указанные признаки отмечаются у всех пациентов в разной степени при аррозивных кровотечениях, в том числе вследствие воспалительной патологии – панкреатита.

Специфические симптомы в зависимости от пораженного органа:

• кровь в кале и кровавая рвота – частый признак кровопотерь в пищеварительной системе;
• мокрота с кровью – при легочных кровотечениях;
• выделения крови из влагалища сопровождает маточные кровопотери или внематочную беременность;
• кровь в выделяемой моче указывает на повреждение сосудов мочевыделительной системы.

Основными методами диагностики являются следующие:

• эндоскопия. Наиболее информативная методика при диагностике повреждений крупных кровеносных сосудов;
• ангиография;
• лапароскопические методы. Часто используются для диагностики гинекологических кровотечений;
• пункции разных отделов брюшной полости и сердца;
• анализ крови на определение уровня гемоглобина и количества эритроцитов;
• рентгенологические исследования;
• плевральные пункции позволяют установить кровотечения в легочных тканях;
• ангиоэнцефалография. Методика позволяет исследовать сосуды, расположенные в головном мозге.

Важно! Наибольшую опасность несет повреждение крупных сосудов печени, легких, сердца, почек и мозга. От своевременности оказанной помощи зависит жизнь пострадавшего человека.

Способы лечения и методы профилактики

На результат лечения оказывают влияние такие факторы:

• своевременность выявления заболевания;
• правильность оказания неотложной помощи;
• соблюдение всех рекомендаций врача по лечению и профилактике осложнения и основной патологии.

При выявлении подозрительных признаков, которые могут указывать на внутреннее кровотечение, важно сразу вызвать неотложную помощь и обеспечить покой пострадавшему. Именно лечебные процедуры в первые часы начала патологического процесса позволяют спасти жизнь и сохранить функционирование пораженных органов.

Важно! Транспортировать пациентов с внутренними кровопотерями следует в горизонтальном положении, если иное не указано врачом.

Методы лечения делят на 3 группы:

1. Гемостатические. Являются первоочередными мерами оказания помощи прострадавшему! Важная задача медицинского персонала на ранних стадиях – остановка кровотечения любой локализации (в том числе при болезнях сердца, панкреатите, язве желудка и т. д.).
2. Медикаментозные. Заключаются в обязательной этиотропной и симптоматической терапии основного заболевания, которое привело к формированию аррозий в сосудистых стенках (панкреатита, аппендицита, туберкулеза, перикардита, инсульта и т. д.).
3. Хирургические. Это методики, которые часто используются либо при неэффективности медикаментозного лечения, либо в критических ситуациях при невозможности остановить кровопотерю, угрожающую жизни. Распространены методы лапаротомии, стернотомии, перикардиотомии, удаления гематом (в головном мозге осуществляется только после трепанации черепа), шунтирования, облитерации сосудов, тампонады.

Основными способами медикаментозной остановки кровотечения являются следующие:

• введение плазмозаменителей с целью восполнения потерь крови;
• применение кровоостанавливающих лекарственных препаратов – Аминокапроновой кислоты, Дицинона и т. д.;
• введение лекарств, которые повышают активность свертывающей системы крови – Кальция хлориды, Викасол;
• применение гормонов, которые усиливают сокращение матки при маточных формах кровопотерь – Окситоцина и т. д.;
• введение эффективных средств на основе железа, которые помогут справиться с анемией. Рекомендованы инъекционные формы, поскольку эффект от их применения развивается намного быстрее.

Другие вспомогательные щадящие методики остановки кровотечений, в особенности вызванных повреждением пищевода, желудка, развившихся вследствие панкреатита:

• промывание полости желудка;
• прижигания мест кровоточивости. Часто используется при незначительных поражениях, сопровождающихся длительными необильными кровопотерями;
• использование медицинского клея для восстановления целостности сосуда.

Рекомендации и профилактические меры для предупреждения внутренних кровопотерь:

• своевременное обращение к врачу при выявлении даже незначительных симптомов кровотечений;
• рациональное лечение патологий, вызывающих аррозии сосудов;
• соблюдение постельного режима после диагностированного кровотечения. Как правило, такой период составляет не менее 5-6 суток;
• отказ от вредных привычек;
• исключение стрессов и повышенных эмоциональных нагрузок;
• устранение физических нагрузок, которые могут провоцировать разрывы сосудов в местах формирования аррозий.

Профилактика повторных кровотечений – важная задача врача и пациента. Последующие потери крови могут оказаться более серьезными и опасными для жизни.

4.5. Аррозивные кровотечения

Причиной кровотечений в фазе септической секвестрации является аррозия кровеносных сосудов гноем, содержащим актив­ные ферменты (протеазы, липазы, эластазу). Как правило, арро-зивные кровотечения возникают при стечении двух обстоя­тельств:

72 ОСЛОЖНЕНИЯ
И ИСХОДЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ФАЗЫ

• при неполноценной санации гнойно-некротических очагов.
  К способствующим кровотечению факторам относятся гипо-

коагуляционный
синдром при сепсисе и выраженном
поражении печени (гепатопанкреатит у
алкоголиков), длительное «стояние»
дренажей и тампонов, застой гноя с
ферментами при недостаточ­ной
аспирации из ран и т. п. Частота
возникновения аррозивных кровотечений
при гнойно-некротическом панкреатите
может со­ставлять
15—25%.

Кровотечение
происходит врану
и
обычно бывает внезапным: вдруг
обильно промокает повязка, либо кровь
начинает струей вытекать
из дренажей.

Жизнь больного начинает
зависеть от бы­строты
хирургических действий, которые, в свою
очередь, опреде­ляются
своевременностью информации о катастрофе.
Поэтому за оперированными
пациентами с гнойными осложнениями ОП
необходимо
полноценно наблюдать, особенно ночью.

И дежуря­щих
у постели родственников следует поощрять
и благодарить: часто
они или соседи по палате вовремя будят
дежурного хирурга.

Кровотечение
на фоне гнойной интоксикации быстро
приво­дит
к артериальной гипотензии и коллапсу.
Поэтому показатели гемодинамики
для оценки объема кровопотери здесь не
годятся. Всякое
аррозивное кровотечение при ОП следует
считать угрожа­ющим
жизни и
немедленно доставлять пациента в
операционную.

Параллельно с началом
операции, на столе, берут кровь на
иссле­дования:
общий анализ, время свертывания,
совместимость (для гемотрансфузии),
гематокритное число или относительная
плот­ность.

Топическая диагностика источника
кровотечения происхо­дит
во время хирургического вмешательства
и является необхо­димым
условием полноценного гемостаза.

4.6. Свищи полых органов

Деструкция
и гнойное поражение забрюшинной клетчатки
может
вызывать тромбоз концевых сосудов,
питающих стенки полых
органов желудочно-кишечного тракта.

В
них образуются участки
некроза, которые
у оперированных пациентов быстро
перфорируют.

Перфорация полого органа в отграниченную
по­лость
ведет к образованию дигестивного
свища, а
в свободную брюшную
полость — к развитию тяжелого перитонита.

Таким
образом, причина некротизирования
стенок полых органов
в фазе септической секвестрации
локализуется экстраор-ганно, и
деструктивный процесс начинается с
серозной оболочки органа. В этом отличие
от раннего, ферментативного, поражения
желудочно-кишечного
тракта, при котором ведущую роль играют

4
6. СВИЩИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

Частота
деструктивного поражения полых органов
в фазе септической
секвестрации ОП достигает 15—20%. Вероятно,
она чначительно более высока, так как
обычно диагностируются лишь наблюдения
осложненных некрозов, т. е.

перфорации
и свищи. Можно
предполагать, что поражения полых
органов при некроти­ческих
формах ОП происходят значительно чаще,
чем регистри­руются.

Главным и
необходимым условием их развития служит
гнойно-некротический
парапанкреатит.

В
подавляющем большинстве наблюдений
некрозы и сви­щи
полых органов развиваются у оперированных
больных. Веро­ятно,
хирургическая травма с неизбежным
последующим тром­бозом
мелких сосудов, как бы «проявляет»
деструктивный очаг.

Во
время оперативных вмешательств нередко
приходится на­блюдать
измененные участки стенок желудка и
кишечника в виде
зон утолщения, отечности и застойной
гиперемии; именно гам
хирург ожидает дигестивный свищ— и
вскоре действитель­но
наблюдает его в ожидаемом месте.

С другой
стороны, пора­жение
кишки у неоперированного больного может
не прояв­ляться
в клинике, а диагностироваться только
на секционном столе.

Тогда приходится видеть либо мощный
воспалительный инфильтрат
вокруг зоны ее поражения, либо околокишечный
абсцесс
с секвестром, «затыкающим» место
перфорации очага некроза
кишечной стенки.

Образованию
свищей полых органов при ОП способствуют
те
же факторы, что были описаны в разделе
«Аррозивные крово­течения»: застой
гноя в ране (недостаточное дренирование),
дли­тельное
стояние тампонов и дренажей (пролежни
стенки органа) и
т. н. Иногда дигестивный свищ образуется
после остановки
кровотечения с
прошиванием связки или брыжейки;
вынужден­ное
захватывание в лигатуру большого массива
тканей усугубляет расстройства
кровообращения в полом органе.

При
ОП существуют излюбленные локализации
дигестивных свищей,
определяющиеся близостью к ПЖ и
ретроперитонеаль-ным
расположением тех или иных органов и
их отделов. Так, при наиболее
часто встречающемся «левостороннем»
панкреонекрозе весьма часто поражается
клетчатка левых отделов mesocolon
и lig.

gastropancreaticum,
где проходят питающие сосуды к
селезеночно­му
углу толстой кишки и задней стенке
желудка —
там и возника­ют
свищи. При поражении головки ПЖ и
окружающей ее клет­чатки
приходится ожидать дуоденальный
свищ, обычно
в 3 или 4 порции
двенадцатиперстной кишки, по медиальной
стенке.

Дуо­денальные
свищи могут сочетаться со свищами ОЖП,
как
прави­ло, локализующимися в
ретродуоденальном его отделе. Реже при

14

ОСЛОЖНЕНИЯ
И ИСХОДЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ФАЗЫ

4.7. СЕПСИС

75

ОП образуются свищи поперечной ободочной и нисходящей обо­дочной кишки, еще реже — тонкокишечные.

Чем выше свищ, тем он опаснее. Каловый свищ при отсутст­вии осложнений (подтекание в живот, околосвищевые гнойники) практически не ухудшает состояния больных; иногда при его образовании даже уменьшаются жалобы и снижается температура тела.

А желудочные и особенно дуоденальные свищи очень быстро приводят к обезвоживанию, истощению и метаболическим рас­стройствам.

Пища и вода тут же извергаются через «клоаку», в которую превращается операционная рана; пищеварительные со­ки и гной с ферментами переваривают не только кожу, но и стенки раны — возникают множественные свищи и повторные кровоте­чения.

Никакого заживления нет; в огромных количествах теря­ются белки, иммунные субстраты, электролиты, витамины, энер­гетические вещества. Летальный исход наступает быстро: от рез­кой дистрофии либо сепсиса. Свищ полого органа диагностирует­ся клинически, но для уточнения его локализации часто необхо­димы рентгеноконтрастные исследования и эндоскопия.

Первым признаком свища является увеличение количества раневого отделяемого: оно обильно вытекает по дренажам и не­редко заполняет полость раны, обильно пропитывая повязку.

Далее следует обратить внимание на изменение характера отделяемого. Общим признаком дигестивного свища является примесь слизи; при высоких свищах в отделяемом видны частицы пищи, при дуоденальных и высоких тонкокишечных — желчь, при толстокишечных — кал.

Если свищ небольшой (точечный), и в его наличии возникают сомнения, то следует руководствоваться следующими признаками:

• запах от раны — едко-кислый при желудочных свищах, слад­
  ковато-приторный при дуоденальных, характерный при каловых;
• раздражение кожи в окружности раны — оно максимально
  выражено при высоких свищах; при желудочных имеется поло­
  жительная йодная проба — от смазывания спиртовым раствором
  йода кожа вокруг раны становится синевато-бурой;
• проба с метиленовым синим — выпитый раствор красителя
  при наличии высокого дигестивного свища быстро появляется в
  ране или в дренаже; для пробы в принципе подходят и другие
  красящие вещества — молоко, бриллиантовый зеленый, чернич­
  ное варенье и т. п.

При образовании свища, открывающегося в глубокую и об­ширную раневую полость, следует выполнить контрастную вуль-нерографию, введя через катетер в полость раны водорастворимое контрастирующее вещество. На рентгенограммах при наличии свища видна характерная «перистость» — рисунок слизистой обо­лочки полого органа. При этом исследовании не только подтвер-

ждается наличие свища, но и его локализация (желудок, двенад­цатиперстная, тонкая или толстая кишка).

Иногда хирургу необ­ходимо уточнить проходимость полого органа дистальнее свища; для этого выполняют гастродуоденоэнтерографию с контрасти­рованием.

Если, например, кишка ниже свища перегнута, сдавле­на, фиксирована спайками, т. е. непроходима, то рассчитывать на самостоятельное заживление такого свища не приходится.

Нередко больным с высокими дигестивными свищами пока­зана фиброгастродуоденоскопия, во время которой выполняются не только диагностические, но и лечебные манипуляции (напри­мер, проведение зонда и т. п.).

Мультидисциплинарные аспекты остановки аррозивных кровотечений из распадающихся опухолей головы и шеи

Коротких Н.Г.1, Ольшанский М.С.2, Степанов И.В.1, Щербинин А.С.1, Лесникова И.Н.1

1) Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия 2) Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №2.

Лечение аррозивного кровотечения из распадающейся опухоли в области головы и шеи является значительной медицинской проблемой. Под нашим наблюдением находилось 14 человек с кровотечением из обширных распадающихся злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в период с 2007 по 2012 гг.

Всем больным проведена селективная каротидная ангиография для выявления сосудистого бассейна, питающего опухоль. После этого выполнена селективная эндоваскулярная эмболотерапия.

Подтверждено преимущество эндоваскулярной эмболотерапии в качестве первоочередного метода остановки кровотечения из распадающейся опухоли.

Ключевые слова: аррозивное кровотечение, эндоваскулярная эмболотерапия, гемостаз, распадающаяся опухоль.

Злокачественные новообразования головы и шеи, включая опухоли полости рта, глотки и гортани, составляют около 5% в общей структуре онкопатологии [6, 8]. В 95% диагностируют плоскоклеточный рак [6, 8, 9, 11].

Как правило, следствием позднего обращения ряда больных за медицинской помощью является прогрессирование заболевания и повышение риска возникновения кровотечений из распадающейся опухоли [5].

Лечение таких заболеваний представляет серьезную проблему.

До недавнего времени лечение аррозивного кровотечения из такого новообразования, как правило, сводилось к перевязке ветвей наружной сонной артерии (НСА), кровоснабжающих опухоль и пораженный орган.

В большинстве случаев лигируют наружную и, значительно реже, – общую сонную артерию (ОСА) на стороне поражения. Последнее чревато развитием необратимых ишемических расстройств как непосредственно в пораженном органе, так и в головном мозге.

Кроме того, значительный объем опухоли и конгломераты метастатических узлов могут затруднять хирургический доступ к сосудисто-нервному пучку шеи [3, 4, 7].

В свою очередь ангиографические исследования, выполненные в различные сроки после перевязки ветвей НСА, показали восстановление гемоциркуляции в пораженном органе за счет быстрооткрывающихся коллатералей из смежных ветвей и сосудистых анастомозов контралатеральной сонной артерии [5, 10]. Последнее обстоятельство нередко ведет к повторным кровотечениям.

В случае возникновения рецидива кровотечения на фоне лигированной наружной сонной артерии иногда приходится прибегать к реконструкции перевязанной артерии с целью выполнения эндоваскулярного вмешательства.

Изложенное еще раз указывает на необходимость комплексного подхода к лечению гиперваскулярных образований лица и согласованных действий челюстно-лицевого хирурга и специалистов в области эндоваскулярных вмешательств [10].

Поиск надежных и в то же время малоинвазивных способов остановки кровотечения при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области до сих пор является серьезной задачей онкологии, сосудистой и челюстно-лицевой хирургии [1, 2].

Альтернативой перевязке ветвей НСА может являться эндоваскулярная катетерная эмболотерапия. В онкологии она применяется, как правило, в качестве паллиативного воздействия при неоперабельных процессах [5].

Иногда данное вмешательство способствует переводу опухоли в резектабельный статус. Предоперационное использование эмболотерапии играет также определенную роль в снижении кровопотери во время операции.

У части пациентов она дает возможность избежать обширной операции, оказывая хороший гемостатический эффект [2, 3].

Целью настоящего исследования является анализ результатов лечения аррозивных кровотечений из распадающейся опухоли области головы и шеи на основе комплексного мультидисциплинарного подхода, включающего использование различных комбинаций малоинвазивных рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов.

Материалы и методы

За период с 2007 по август 2012 гг. под нашим наблюдением находились 14 пациентов с кровотечениями из местнораспространенных (Т3-Т4) опухолей головы и шеи. У всех выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Локализация процесса представлена следующим образом.

У пяти больных опухоль располагалась в области слизистой дна полости рта и языка (Т3-4N3M0), у трех отмечалось поражение (Т3N3M0) нижней челюсти с распространением на слизистую ротовой полости и кожу, у трех опухоль поражала кожу щечной, поднижнечелюстной, подподбородочной областей, верхнюю треть шеи (Т3-4N2-3M0). У двух больных имело место поражение (Т3N3M0) нижней губы, еще у одного − поражение (Т3N2M0) околоушной слюнной железы. Восьми больным ранее проведены различные варианты комбинированного лечения, шестеро обратились за медицинской помощью впервые.

При поступлении в стационар у всех пациентов отмечалось кровотечение из распадающейся опухоли. У четырех ранее проводили лигирование сосудов в ране и прошивание краев опухоли.

После неудачной попытки проведения консервативной гемостатической терапии всем 14 пациентам была проведена селективная каротидная ангиография для определения технической возможности выполнения селективной эмболотерапии.

По результатам ангиографического исследования у всех больных далее была осуществлена эндоваскулярная катетерная эмболотерапия.

Методика эмболизации. В рентгеноперационной под местной анестезией проводили пункцию правой общей бедренной артерии и устанавливали интрадюсер 5F. Через него в соответствующую сонную артерию проводили многоцелевой или специально моделируемый катетер JR 5F.

Исследование выполняли в режиме дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) на ангиографах Angiostar Plus (Siemens) и Infinix (Toshiba) с использованием неионного контраста, вводимого вручную из шприца со скоростью 3 мл/с.

При этом тщательно оценивали анатомию в области бифуркации ОСА. Далее проводили катетер в НСА и приступали к более детальной диагностике, выполняя селективную ангиографию соответствующих ветвей НСА.

Во время исследования изучали не только сосуды, ответственные за кровоснабжение пораженного участка, но и возможные коллатерали из других сосудистых бассейнов.

Следует отметить, что даже при наличии явного кровотечения, обнаруживаемого визуально, диагностировать его источник ангиографически достаточно сложно.

Эмболотерапию выполняли сразу после диагностического этапа. В зависимости от диаметра сосудов в качестве эмболов использовали сферический и цилиндрический гидрогель «Эмбокс» с диаметром частиц 300-600 мкм или частицы поливинилалкоголя (PVA) – 250-400 мкм.

Введение взвеси эмболов в контрастном веществе осуществляли постепенно до достижения выраженного замедления пассажа или эффекта «стояния» контраста в магистральной части артерии. При этом визуально снаружи отмечали прекращение кровотечения из массива опухоли.

После введения микроэмболов всегда проводили контрольную ангиографию. У пяти лиц выполнили химиоэмболизацию посредством инфузии 5-фторурацила (800 мг/м2) или цистплатина (50 мг/м2) [2, 5] с последующей эмболизацией целевого сосуда измененной коллагеновой губкой.

Дальнейшее ведение больных осуществляли по традиционно принятым схемам.

Результаты исследования

Во всех наблюдениях удалось остановить кровотечение. Непосредственная эффективность эндоваскулярной селективной эмболотерапии составила 100%.

У двух больных наблюдали рецидивное кровотечение из распадающейся опухоли через 48 часов после проведения эндоваскулярной процедуры. Повторно проведенная ангиография выявила открывшиеся анастомозы с другими соседними ветвями НСА.

Повторная эмболизация вновь выявленных коллатералей позволила полностью купировать кровотечение. Проведение внутриартериальной химиотерапии у пяти больных позволило вводить большие дозы химиопрепарата с минимальными побочными проявлениями.

При этом отмечен выраженный терапевтический эффект, заключающийся в уменьшении объема образования и купировании воспалительной реакции, что позволило проводить в дальнейшем радикальное лечение.

Клиническое наблюдение

В качестве клинического примера приводим наше наблюдение. Б-ая К., 72 лет

Аррозивное кровотечение при деструктивных формах панкреатита (панкреонекрозе). Что такое аррозивное кровотечение и из-за чего оно бывает

Причинами развития кровопотери в данном случае выступают такие факторы:

• Изменение структуры сосудов, когда развивается опухоль молочной железы, кишечника или желудка.
• Кишечные кровотечения в результате развития язвенного колита.
• Перфорация стенки желудка в результате развития язвы.
• Внематочная беременность (разрушение трубы или яичника при росте оплодотворенной яйцеклетки).
• Брюшной тиф.
• Конкременты в почках и мочевом пузыре.
• Огнестрельное ранение.
• Инфаркт миокарда.
• Некроз с воспалением аорты.
• Атеросклероз с нарушением целостности сосудистой стенки.
• Развитие гематомы или кистозной полости в головном мозге и других органах.
• Казеозная некротизация легочной ткани при туберкулезе.
• Кровоизлияние под воздействием ферментов (гнойный аппендицит, панкреатит).

Для правильного оказания помощи необходимо точно знать причину развития аррозии. И все усилия направить на остановку потери крови и одновременно устранение этиологического фактора. Своевременное выявление и лечение основного заболевания облегчает проявления кровотечения, а иногда даже предупреждает его возникновение.

Симптомы

Клиническая симптоматика зависит от места кровотечения. Одновременно наблюдаются признаки основной патологии, которая его вызывает и стирает типичные признаки от потери крови. Но существуют и общие проявления:

• слабость, головокружение;
• обморок или предобморочное состояние;
• частое сердцебиение и дыхание;
• рвота и обезвоживание (наблюдается при панкреонекрозе);
• холодный пот и бледность кожи;
• выраженные боли в пораженной области;
• шум или звон в ушах;
• снижение давления.

Определить место поражения можно путем исследования биоматериала. При изъязвлении желудка переваренные кровяные сгустки находятся в рвотных массах. При нарушении стенок кишечника у человека кал становится черного цвета.

Кровотечение в легочной системе сопровождается алой мокротой, аррозия внутренних половых органов у женщины — выделениями из влагалища со сгустками крови.

Наличие крупных камней и повреждение ими слизистой в мочевыводящей системе сопровождается алой кровью в моче.

Диагностика

Для определения аррозивного кровотечения используются такие методики:

• анализ крови (общий и биохимия);
• ангиография (изучение сосудистого русла с применением контрастного вещества);
• эндоскопия;
• пунктирование плевральной полости;
• обзорная рентгенография грудной клетки при опухоли или туберкулезе легких;
• лапароскопия (при подозрении на опухоль, внематочную беременность и другие процессы в полости малого таза и живота);
• взятие материала методом пункции в области сердца и брюшины.

Лечение

Лечебные методики подразделяют на несколько видов:

Хирургический Тампонада, лапаротомия, облитерация сосудов, стернотомия, шунтирование, перикардиотомия, трепанация черепа с последующим удалением гематом в мозге головы могут быть проведены, если эффективность лечения медикаментами не оправдывает ожиданий либо в сложных ситуациях, когда жизни пациента угрожает опасность по причине большой кровопотери.

Медикаментозный Данный метод состоит из терапевтического курса по основному заболеванию, что послужило причиной разъедания сосудистых тканей и  развития кровотечений аррозивных. К примеру, при инсульте, панкреатите, перикардите, аппендиците, туберкулезе и прочих.

Гемостатический Является одной из начальных мер в оказании неотложной помощи пострадавшим. Основной задачей является остановить кровопотерю, какой бы ни была ее локализация.

Препараты для остановки аррозивного кровотечения

Для того чтобы как можно быстрее остановить потерю крови медиками в первую очередь используются основные способы кровоостанавливающих мероприятий.

• Чтобы восполнить кровопотерю необходимо ввести плазмозаменитель;
• использовать препараты для остановки крови (кислота аминокапроновая, Дицинон и другие);
• ввести лекарства для повышения способности крови к свертыванию (Викасол, Этамзилат, Хлорид Кальция и подобные);
• использование препаратов гормонального характера в кровопотере при гинекологических недугах для того чтобы усилить сократительную способность матки (Окситоцин, Окситоцин-Рихтер и прочие подобные);
• применение препаратов железа для устранения анемии желательно в форме постановки инъекций для ускоренного эффекта.

Другие методы

К вспомогательной терапии щадящего характера с целью устранения течения крови по причине разрушений сосудистой ткани можно отнести:

• восстановление целостности стенок сосуда с применением клея медицинского;
• процедура полостного промывания желудка;
• прижигание зоны, что кровоточит не обильно, но длительно, а поражение не отличается обширностью.

Общие сведения

Острая кровопотеря – состояние, при котором организм быстро и безвозвратно теряет определенный объем крови в результате кровотечения. Является самым распространенным повреждением человеческого организма в течение всей истории.

Возникает при травмах (как открытых, так и закрытых) и разрушении стенки сосуда при некоторых заболеваниях (например, язвенных процессах в желудочно-кишечном тракте).

Потеря большого объема крови представляет опасность для жизни вследствие резкого уменьшения ОЦК и последующего развития гипоксии, гипоксемии, гипотонии, недостаточности кровоснабжения внутренних органов и метаболического ацидоза. В тяжелых случаях возможно также развитие ДВС-синдрома.

Чем больше объем кровопотери и чем быстрее изливается кровь, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз. Кроме того, на реакцию организма влияют такие факторы, как возраст, общее состояние организма, интоксикации, хронические заболевания и даже время года (в теплое время года потеря крови переносится тяжелее).

Потеря 500 мл (10% ОЦК) у взрослого здорового человека не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и не нуждается в специальной коррекции. При потере аналогичного объема пациентом, страдающим хроническим заболеванием, необходимо восполнение ОЦК с использованием крови, крове- и плазмозаменителей.

Тяжелее всего данное состояние переносят пожилые люди, дети и беременные, страдающие токсикозом.

Острая кровопотеря

Патогенез

При острой кровопотере легкой степени раздражаются рецепторы вен, в результате чего возникает стойкий и тотальный венозный спазм. Значительные гемодинамические нарушения отсутствуют. Восполнение ОЦК у здоровых людей происходит в течение 2-3 дней за счет активизации гемопоэза.

При потере свыше 1 литра раздражаются не только венозные рецепторы, но и альфа-рецепторы артерий. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы и стимулирует нейрогуморальную реакцию – выброс корой надпочечников большого количества катехоламинов.

При этом количество адреналина превышает норму в 50-100 раз, количество норадреналина – в 5-10 раз.

Под воздействием катехоламинов спазмируются сначала капилляры, а затем и более крупные сосуды. Стимулируется сократительная функция миокарда, возникает тахикардия. Печень и селезенка сокращаются, выбрасывая в сосудистое русло кровь из депо. В легких раскрываются артериовенозные шунты.

Все перечисленное позволяет в течение 2-3 часов обеспечивать необходимым количеством крови жизненно важные органы, поддерживать АД и уровень гемоглобина. В последующем нервно-рефлекторные механизмы истощаются, на смену ангиоспазму приходит вазодилатация. Кровоток во всех сосудах снижается, возникает стаз эритроцитов.

Обменные процессы в тканях еще больше нарушаются, развивается метаболический ацидоз. Все перечисленное формирует картину гиповолемии и геморрагического шока.

Тяжесть геморрагического шока определяется с учетом пульса, артериального давления, диуреза и лабораторных показателей (гематокрита и содержания гемоглобина в крови).

Под воздействием альдостерона в почках открываются артериовенозные шунты, в результате кровь «сбрасывается», не проходя через юкстагломерулярный аппарат, что приводит к резкому снижению диуреза вплоть до анурии.

Из-за гормональных изменений плазма не выходит из сосудов в интерстициальные ткани, что, наряду с ухудшением микроциркуляции, еще больше усугубляет нарушения тканевого обмена, утяжеляет ацидоз и провоцирует развитие полиорганной недостаточности.

Перечисленные нарушения полностью не удается купировать даже при немедленном восполнении кровопотери.

После восстановления ОЦК снижение артериального давления сохраняется в течение 3-6 часов, нарушения кровотока в легких – в течение 1-2 часов, нарушения кровотока в почках – в течение 3-9 часов.

Микроциркуляция в тканях восстанавливается только на 4-7 день, а полная ликвидация последствий занимает много недель.

Причинные заболевания и состояния аррозивных кровотечений

Причиной разрушения сосудистых стенок зачастую служит целый ряд патологических процессов и заболеваний в человеческом организме.

Наиболее часто провоцируют аррозивные кровопотери следующие недуги:

• когда воспаляется аппендикс и наблюдается значительное увеличение вырабатываемых ферментов специфического типа что способствуют разрушению стенки сосуда;
• наличие гематом в мозге головы или любом из органов;
• при язвенном заболевании кишечника/желудка с формированием очагов, что способны вызвать прободение стенки не только сосуда, но и органа;
• при образовавшихся в месте кровоизлияния кистах;
• при туберкулезе легкого с образованием участков некротизированного характера в сосудистой и легочной ткани;
• при инфаркте миокарда;
• при развитии злокачественной опухоли в тракте пищеварения, особенно при отрыве и последующем распаде новообразования;
• при некротическом воспалении аорты;
• при беременности внематочной, когда зародыш в процессе роста провоцирует разрывы сосудов и маточных труб;
• при полученном огнестрельном ранении;
• при тяжелых воспалениях (панкреатит/гангрена);
• при поражении сосудов атеросклерозом, когда стенка сосуда повреждается прикрепленной бляшкой холестериновой;
• при поражении инфекцией особенно тифом.

Своевременное обращение за помощью к медикам и лечебные меры в отношении патологического процесса во многих случаях не допускают развития осложнений в виде кровотечений аррозивных.

Признаки кровопотери аррозивного характера

При развитии аррозивного кровотечения у больного наблюдается следующая симптоматика общего характера.

Основные симптомы

• пациента бросает в холодный пот;
• развиваются приступы рвоты/тошноты;
• больной часто дышит/начинает страдать одышкой;
• наблюдается головокружение/головная боль;
• пациент может потерять сознание;
• учащается сердечный ритм;
• развивается болевой синдром в зоне сердца/за грудиной;
• появляется шум в ушах;
• падает артериальное давление.

Специфические признаки локализации

Локализация развития подобного кровотечения характеризуется специфической симптоматикой в зависимости от  того какой поражен орган.

• Кровопотеря в тракте пищеварения выявляется присутствием крови в массах кала или рвотой кровавой;
• О нарушении целостности сосудов системы мочевыделения свидетельствует присутствие крови в моче;
• Кровотечение легочное диагностируется мокротой с кровью;
• Кровотечение маточное/беременность внематочная определяется, когда из влагалища выделяется кровь.

Диагностические процедуры в условиях стационара

Оказать пострадавшему помощь своевременно при крупных сосудистых повреждениях равносильно спасению его жизни.

В лечебном учреждении для того чтобы грамотно выявить и устранить кровопотерю проводят целый ряд процедур диагностического характера.

• Исследование, именуемое ангиоэнцефалографией, проводится с целью выявления нарушений в целостности сосудов мозга головы.
• Для выявления нарушений целостности крупных сосудов и артерий используют эндоскопию.
• Чтобы определить наличие кровотечения в тканях легкого необходимо проведение пункции плевральной.
• Используя метод исследования при помощи вещества контрастного и рентгена ангиографию, также проводят диагностику сосудов на предмет их нарушений их структуры.
• Исследуют сосуды и с применением рентгенологического исследования.
• Кровопотери, связанные с проблемами в гинекологии исследуют лапароскопическими методами.
• При обследовании сосудов нередко берется анализ крови на гемоглобин/эритроциты.
• Взятие пункций в зоне сердца и брюшины.

Классификация

Существует несколько систематизаций острой кровопотери. Наиболее широко в клинической практике используется следующая классификация:

• Легкая степень – потеря до 1 литра (10-20% ОЦК).
• Средняя степень – потеря до 1,5 литров (20-30% ОЦК).
• Тяжелая степень – потеря до 2 литров (40% ОЦК).
• Массивная кровопотеря – потеря более 2 литров (более 40% ОЦК).

Кроме того, выделяют сверхмассивную или смертельную кровопотерю, при которой пациент теряет свыше 50% ОЦК. При такой острой кровопотере даже в случае немедленного восполнения объема в абсолютном большинстве случаев развиваются необратимые изменения гомеостаза.

Симптомы острой кровопотери

К числу симптомов данного состояния относятся внезапная слабость, учащение пульса, снижение АД, бледность, жажда, головокружения, предобморочные состояния и обмороки.

В тяжелых случаях возможна одышка, периодическое дыхание, холодный пот, потеря сознания и мраморная окраска кожных покровов.

При травматическом повреждении обнаруживается кровоточащая рана либо выявляются признаки тяжелого закрытого повреждения скелета или внутренних органов.

• https://MedicalOk.ru/krovotechenie/arrozivnoe.html
• http://kpovb.ru/vzroslye/148-arrozivnoe-krovotechenie
• https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/acute-hemorrhage